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减重手术：治疗糖尿病的新手段

2016-10-25 阅读(170843)

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糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损而引起的、以高血糖为特征的代谢性疾病。是迄今为止人类发现的最古老病种之一。从有确切史料文字记载开始，人类对其认识至少已有三千五百年以上的历史。随着人们生活水平的提高，人口老龄化以及肥胖发生率的增加，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，成为日趋严重、蔓延全球的公共卫生问题。糖尿病在中国的发病率达到2%，已确诊的糖尿病患者达4000万，并以每年100万的速度递增。中国已经成为世界上糖尿病发病人口最多的国家。2型糖尿病（T2DM）的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等，然而并没有一种方法能满意地控制糖尿病及其并发症进展。

糖尿病与肥胖有密切关系。肥胖是指体内脂肪堆积过多和分布异常，是遗传和环境因素共同作用的结果。临床上常用体重指数（BMI）作为肥胖的诊断指标：BMI＜18.5为低体重，18.5＜BMI＜24.9为正常，25＜BMI＜29.9为超重，BMI＞30为肥胖，BMI＞40为超级肥胖。糖尿病群体中有65%超重或者肥胖。近年来临床观察90%的2型糖尿病患者都有肥胖，许多横向的调查证实在同样的人群中，肥胖与糖尿病发生率是相关联的。40岁以上的糖尿病患者中，70%-80%有肥胖病史。反之，肥胖者糖尿病发病率是非肥胖者的4倍。合并肥胖的糖尿病患者，不仅预后不如非肥胖者，而且其死亡率也高出2.5倍。肥胖者容易罹患糖尿病的根本原因在于其体内存在胰岛素抵抗这样一种特殊的病理状态，就是细胞对胰岛素的作用产生了抵抗，血液中的葡萄糖很难进入细胞内进行代谢。为了克服胰岛素抵抗，胰腺就会大量分泌胰岛素，造成血胰岛素水平大大高于正常人，这就是所谓的“高胰岛素血症”。肥胖早期人体还能通过分泌更多的胰岛素来勉强维持血糖在正常范围，随后胰腺合成胰岛素的功能渐渐衰竭，胰岛素的生成不足以维持血糖在正常范围，于是就出现了显性糖尿病。

减重手术能够治疗2型糖尿病，源于人们发现伴有糖尿病的肥胖症患者手术治疗后，在体重还没有很好下降的时候，血糖已经恢复正常。经过近10多年研究证实，减重手术可以有效地控制2型糖尿病。于是过去以控制体重为目标的“减重外科”成为同时治疗以糖尿病为主的代谢性疾病的“减重与代谢外科”。糖尿病这一古老的疾病，有了新的治疗手段。美国公布的一项迄今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究对16944名患者进行了分析，结果显示：77%的患者在经过减重手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内。2012年世界权威的《新英格兰医学杂志》发表的研究资料表明，减重手术可使85%伴有肥胖的2型糖尿病患者获得完全缓解，其效果优于药物治疗。为此，国际糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术可作为治疗2型糖尿病的有效方法。

减重手术始于二十世纪五十年代。主要包括胃旁路、胃袖状切除，以及可调节胃束带术。胃旁路术是将胃肠道改道，食物不经过胃，直接进入小肠，从而引起食物吸收减少，以及引起一系列代谢改变，从而达到减轻体重和治疗2型糖尿病等代谢性疾病的目的。由于食物不进入胃内，会引起营养缺乏，术后需要终身补充营养物质。由于胃被隔断，以后生了胃病不能进行胃镜检查和治疗。胃袖状切除是把胃做纵行切除，食物进入胃内的量减少，从而达到减重目的，同样对肥胖伴发的代谢性疾病具有良好效果。这种手术方式消化道的连续性没有改变，术后营养问题影响很少，而且不影响胃镜检查。可调节胃束带术，是在胃上绑一个带子，通过一根管子，联接埋藏于皮下的注水器。抽出注水器中的水，可以放松束缚带，反之会收紧束缚带，从而起到调节进入胃内食物容量的作用。绑在胃上的束带作为异物，时间长了会嵌入胃内，引起胃的破裂或穿孔。目前这种减重手术方法已经废弃。目前广泛开展的减重手术方式是腹腔镜胃袖状切除术。

哪些糖尿病患者适合手术治疗？目前国内公认的ABCD标准是：A（age）年龄小于65岁；B（BMI）体重指数大于27.5；C（C肽，反应胰岛细胞功能的指标）大于正常下限值的二分之一；D（duration）糖尿病患病时间少于15年。符合这一标准的糖尿病患者手术可能取得比较好的效果。体重过轻的人手术降糖效果比较差。目前针对糖尿病手术的基本方法主要有胃旁路和胃袖状切除术。都是在腹壁上打几个小孔，腹腔镜下进行手术操作。减重手术后会很快出现血糖下降。多数在术后1个月内血糖会恢复正常。85%糖尿病手术后无需服用降糖药，达到完全治愈。减重手术为糖尿病这一古老疾病的治疗带来了新的希望。