肺癌

简介

原发性支气管肺癌简称肺癌，是起源于支气管黏膜或者腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为肿瘤的首位，由于早期诊断不足致使预后差，是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。

目前随着诊断方法的进步、新药的研发以及规划化的治疗方案，生存率有所提高，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。

多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。

病因

肺癌的及发病机制尚未明确，但通常和一下因素有关：

吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因，烟雾的中的有害物质有致癌作用，尤其是容易致使鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。同样，被动吸烟者或者环境吸烟也是肺癌的之一。戒烟2-15年期间癌变发生的危险进行性减少，此后的发病率相当于终身不吸烟者。

现已确认的致使人类肺癌的职业因素包括：石棉、砷、镍、铬、钹、煤焦油、芥子气、三滤甲醚、烟草的加热产物、以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射、微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增高3-20倍。

包括室内小环境和室外大环境的污染。室内被动吸烟，燃烧燃料，烹饪以及大城市中大气污染，均为肺癌的危险因素。

大剂量的电离辐射可引起肺癌，不同的射线产生的效应也不相同。一般人群中电离辐射部分来源于自然界，部分为医疗照射以及X线诊断的电离辐射。

较少使用β胡萝卜素的蔬菜和水果,肺癌发病率危险性升高。血清中β胡萝卜素水平低的人,肺癌发生的危险性高。

肺结核是肺癌的发病诱因之一，有结核病患者患肺癌的危险性是正常人的10倍，此外，病毒感染，真菌感染等对肺癌的发生可能也有一定的作用。

现在研究发现，肺癌的发病可能是由外因通过内因发病的疾病，上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆性的基因改变。这些基因的改变是长期的、多步骤、随机的产生，包括癌基因的活化、抑制基因的失活和细胞凋零的抑制等，从而导致细胞的生长失去控制。

症状

肺癌的临床表现比较复杂，和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤的大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症以及是否转移有着密切关系。

咳嗽是最常见的早期，通常为无痰或者少痰的刺激性干咳，一般止咳药常不易控制，当肿瘤引起支气管狭窄后可以表现为咳加重。肺癌咳嗽多为持续性、呈高调的金属音或者刺激性的呛咳。肺泡细胞癌可有大量的粘液痰，伴有感染时痰量增加，并且表现为粘液脓性。

肿瘤向支气管内侧生长，或转移到肺门淋巴结导致肿大的淋巴结压迫主支气管或隆凸或引起部分起到阻塞时，可有胸闷、气急、呼吸困难，偶有表现为喘息。

肿瘤组织坏死可引起发热，多数是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。

消瘦是恶性肿瘤的常见之一，由于肿瘤毒素和消耗容易导致机体消瘦。

以胸痛为首发者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，并逐渐演变成恒定的钻痛。难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关。持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。

当肿瘤侵犯或压迫食管时可以引起咽下困难。

少数患者可以出现不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或者淋巴回流受阻。

声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻。

是由于上腔静脉阻塞，表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张。

肺尖部肺癌，容易压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或者无汗的。也有肿瘤压迫臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间疼痛加重。

出现颅内压增高，头痛、恶心、呕吐、精神状态异常。少见有癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍等。此外也常见有脑病，小脑皮质性病变等。

可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨性。肿瘤转移到脊柱后可以压迫椎管，引起局部压迫和受阻。此外，转移至关节部位甚至引起关节腔积液。

部分小细胞肺癌可以转移到胰腺，表现为胰腺炎或者阻塞性黄疸。其他类型的肺癌也可以转移到胃肠道、肾上腺、腹膜后淋巴结等，大多没有临床，需要借助仪器检测诊断。

最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结，多在病灶同侧，少数可在对侧，多为较坚硬，单个或多个结节，有时可为首发的主诉而就诊。气管旁或隆突下淋巴结肿大可压迫气道，出现胸闷。气急甚至窒息。压迫食管可出现吞咽困难。

多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。

较为少见，多为大细胞肺癌，主要表现为男性乳房发育，和增生性骨关节病。

多见于肺腺癌及小细胞肺癌，床与柯兴氏综合征大致相似，可有进行性肌无力、周围性水肿、高血压、糖尿病、低钾性碱中毒等，其特点为病程进展快，可出现严重的精神障碍，伴有皮肤色素沉着，而向心性肥胖、多血质、紫纹多不明显。

由于癌组织分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多肽物质所致。其主要临床特点为低钠血症，伴有血清和细胞外液低渗透压（<270mOsm/L）、肾脏持续排纳、尿渗透压大于血浆渗透压（尿比重>1.200）和水中毒。多见于小细胞肺癌。

肿瘤分泌箭毒性样物质所致。表现为随意肌力减退和极易疲劳。多见于小细胞未分化癌。其他尚有周围性神经病、脊根节细胞与神经退行性变、亚急性小脑变性、皮质变性、多发性肌炎等，可出现肢端疼痛无力、眩晕、眼球震颤、共济失调、步履困难及痴呆。

可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺激素和相关蛋白引起，常见于鳞癌。患者多表现为嗜睡，厌食，恶性，呕吐和体质减轻及精神变化。切除肿瘤后血钙水平可恢复。

由于肿瘤分泌5-羟色胺所致。典型为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常，具体表现为支气管痉挛性哮喘、皮肤潮红、阵发性心动过速和水样腹泻等。

做哪些检查

胸部X线影像检查是发现肿瘤的重要方法之一，可通过透视或者正侧位胸片以及CT发现阴影。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。

在明确肿瘤与大血管之间关系上有一定的优点，但在发现小病灶方面则不如CT敏感。

痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，痰液标本可以使中央型肺癌的诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率可达到50%。

通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。

肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者，应作剖胸探查术。这样可避免延误病情致使肺癌患者失去早期治疗的机会。

ECT骨显像可以较早地发现骨转移灶。X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性，X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。需要注意的是ECT骨显像诊断肺癌骨转移的假阳性率可达20%～30%，因此ECT骨显像阳性者需要作阳性区域骨的MRI扫描。

纵隔镜检查主要用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗，而其他方法又不能获得病理诊断的病人。纵隔镜检查需在全麻下进行。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得淋巴结组织送病理学检查。

若经过痰细胞检查、支气管镜检查和针刺活检等仍不能确诊的患者则可考虑开胸肺活检，但必须根据患者的年龄，肺功能等仔细权衡利弊后进行。

鉴别

肺癌常和某些肺部疾病共存，哦或者其影像学检查无法明确判断，骨容易造成漏诊或者误诊。常需要和以下疾病进行诊断

多见于青年病人，多见于结合多发部位，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，边界清楚，密度不匀可见钙化。有时候有钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。

肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌，对可疑病例应施行剖胸探查术。

多起病急，中毒症状严重，有寒战、高热、咳嗽、咳出大量脓臭痰等。

许多良心肿瘤与恶性肿瘤在影像学上相似，尤其以肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等难以。

与中央型肺癌极为相似，常为双侧性，可见有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显。影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状。

需要和癌性胸水相。

治疗方法

肺癌的治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定，通常小细胞肺癌被发现时已经转移，很难通过外科手术根治。主要依赖于化疗或放疗等综合治疗。相反，非小细胞型肺癌可为局限性，外科手术可以根治，但对化疗反应较差。

肺癌外科治疗主要适合于早中期（I～II期）肺癌、IIIa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。

对可耐受的患者在考虑年龄、心肺功能和解剖部位合适的情况下可以考虑手术。手术前化疗可使许多原先不能手术者降期而可以手术。

已经有远处转移、恶性胸腔积液或者累及心脏者一般不考虑根治性放疗。放疗射线可损伤肺实质和胸内其他器官，如脊髓、心脏和食管，对有严重肺部基础疾病的患者也需要注意。

对伴有Hornery综合征的肺上沟瘤可采用放射和手术联合治疗。对于IIIa期肺癌患者可选择手术加术后放化疗，新辅助化疗加手术或新辅助方化疗加手术治疗。

不能手术的非小细胞肺癌中大部分预后差，选择适当的化疗和放疗，或者支持治疗。

联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量。常见的药物有顺铂、卡铂、长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、多西他赛和培美曲塞等。目前一线化疗推荐治疗方按为含铂两联药物联合化疗。二线化疗方案多推荐多西他赛或美曲塞单药治疗。无论一线或二线治疗方案，都需要支持治疗，并根据最低粒细胞计数调整化疗剂量。

患者的原发性瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道感染或者上腔静脉阻塞等症状，可以考虑放疗。也可以对无症状的患者考虑给予预防性的治疗，防止胸内病变发展。心脏压塞可以给予心包穿刺和放疗，颅内、脊髓压迫和臂丛神经受累也可以通过放疗缓解。通常一个疗程为2-4周，剂量30-40Gy。

分子靶向治疗是以肿瘤细胞具有的特异性的分子为靶点，应用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤的生长甚至消退肿瘤的目的。代表药物有表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂和单克隆抗体，图吉非替尼，厄洛替尼等。可考虑用于化疗失败或者无法耐受化疗患者。

伴颅脑转移时可以考虑放射治疗，术后或者放疗后出现的气管内肿瘤复发，经纤维支气管镜给予激光治疗，可使80%-90%的患者缓解。

对未经治疗或复发的小细胞肺癌有着姣好的疗效。一线治疗可以用的化疗药物包括：足叶乙苷、伊立替康、顺铂、卡铂等。常使用联合方案如：足叶乙苷加顺铂或者卡铂，3周一次，共4-6个周期。治疗后进展或无反应的患者应该调换新的化疗药物。

对于有明确的颅脑转移者可给予全脑高剂量放疗（40Gy）。对完全缓解的患者可以进行预防性放射颅脑放射，能显著减少颅脑转移。

大多数局限期的小细胞肺癌可以使用足叶乙苷加铂类药物化疗以及同步放疗的综合治疗。虽然会出现放化疗的急慢性毒性，但能降低局部治疗失败率病及提高生存期。

生物反应调节剂为小细胞癌提供了新的，小剂量的干扰素每周三次间歇疗法。转移因子、左旋咪唑在肺癌治疗中都能够增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高治疗效果。

中医中有许多方药在治疗肺癌中可与西药起着协同作用，减少对放疗、化疗的反应，提高机体抗病能力

咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。

治法：活血散瘀，行气化滞。

药方：桃红四物汤加味。

咳嗽，咯痰，气憋，痰质稠粘，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便塘，神疲乏力，舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。

治法：行气祛痰，健脾燥湿。

药方：二陈汤合栝蒌薤白半夏汤加减。

咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便于结，舌质红，舌苔薄黄，脉细数或数大。

治法：养阴清热，解毒散结。

药方：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。

咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳声低弱，气短端促，神疲乏力，面色白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。

治法：益气养阴。

药方：生脉饮加减。

如何预防

避免接触与肺癌发病有感的因素，如吸烟、大气污染等，加强职业接触中的劳动保护，可以减少肺癌发病的危险。目前肺癌没有有效的化学预防措施，不吸烟和及早戒烟是最有效的预防方法。